Au plan électrophysiologique, le flutter correspond à une macroréentrée atriale.
Il existe de nombreuses variétés de flutter, le plus fréquent (flutter commun ou typique) siégeant dans l’oreillette droite avec un circuit de réentrée positionné dans un plan frontal derrière l’anneau de la valve tricuspide, en avant des ostia veineux (veines caves, sinus coronaire) et de la crista terminalis.
Cette dernière correspond à une ligne reliant l’origine des deux veines caves, bloquant toute conduction électrique entre la partie antérieure et postérieure de la paroi latérale de l’oreillette droite. Ce circuit anatomique, qui existe chez tout individu, ne s’active qu’à certaines conditions :
– ralentissement de la conduction dans certaines portions du circuit permettrant au reste du tissu de sortir de sa période réfractaire ;
– blocage unidirectionnel de l’influx évitant l’activation du circuit dans les deux sens ;
– survenue d’une extrasystole atriale à l’origine du premier cycle.
Classiquement, le flutter tourne plus souvent dans le sens antihoraire qu’horaire dans le plan frontal, de manière inexpliquée (en remontant le long du septum interatrial, en traversant le toit de l’oreillette droite puis en descendant le long de la paroi latérale avant de se réfléchir sur le septum de part et d’autre du sinus coronaire).
L’oreillette gauche est dépolarisée passivement à partir du circuit, tout comme le reste du myocarde atrial droit.
Plus rarement, le circuit atrial se développe autour d’une cicatrice d’atriotomie ou dans l’oreillette gauche, le flutter étant dit alors atypique, son aspect ECG étant parfois assez proche d’une FA bien que les auriculogrammes soient monomorphes et réguliers.
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