Tachycardies ventriculairesl

DÉFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE

La tachycardie ventriculaire (TV) est un trouble du rythme naissant au-dessous de la bifurcation du faisceau de His. Elle est généralement régulière. L’asynchronisme de dépolarisation des ventricules dû au siège d’origine est responsable d’un élargissement des QRS. Sur le plan électrophysiologique, il peut s’agir de réentrées (au travers d’une zone de conduction lente dans une cicatrice d’infarctus par exemple, ou autour d’une zone anévrismale…),
d’activités déclenchées (sur post-dépolarisation précoce pour les torsades de pointe par exemple), d’automatismes anormaux de façon moins évidente. L’influx électrique est ensuite conduit au reste du myocarde ventriculaire en « tache d’huile », généralement sans emprunter les voies normales de conduction. Pendant ce temps, les oreillettes sont soit dissociées : en rythme sinusal ou en arythmie (signant alors une bitachycardie), soit sous la commande d’une conduction rétrograde depuis les ventricules.


Par définition, une tachycardie ventriculaire correspond à une salve de plus de trois extrasystoles ventriculaires (ou 4 ou 5 selon les auteurs), à 120 cpm ou plus, classiquement régulière, à QRS larges (>120 ms). Elle doit être définie selon plusieurs critères :

– soutenue ou non soutenue : durée supérieure ou inférieure à 30 secondes ;
– monomorphe ou polymorphe : une seule morphologie de QRS ou plusieurs (parfois sous forme de torsade de pointe) ;
– avec ou sans cardiopathie sous-jacente : TV secondaire à une cardiopathie, ou TV « idiopathique » ;
– bien ou mal tolérée cliniquement ;
– aiguë (ischémie myocardique) ou chronique, récidivante sur cardiopathie (ou sur coeur sain dans certains cas particuliers) ;
– retard droit ou gauche : l’origine dans un ventricule donne lieu à une dépolarisation retardée de l’autre ventricule, avec aspect de retard droit en cas d’origine gauche et vice versa (on ne parle pas de bloc de branche mais de retard, en raison d’une conduction par le myocarde non spécialisé).
Exceptions :
– TV irrégulières (du fait d’un bloc de sortie au niveau d’un foyer d’automatisme ventriculaire) ;
– TV à QRS plus fins (TV fasciculaires = 110-120 ms) empruntant une des branches de la bifurcation hisienne.