Chez le patient habitué à avoir des accès de tachycardie jonctionnelle, la réduction s’obtient souvent spontanément après quelques dizaines de secondes ou plusieurs minutes, parfois encore après réalisation de manoeuvres vagales effectuées par le patient lui-même.
Parallèlement, certains patients ont pour habitude de
s’automédiquer avec un comprimé d’inhibiteur calcique ou de
bêtabloquant. Compte tenu de leurs délais d’action, cette solution
est rarement efficace pour la réduction de la crise. Au mieux, elle
évite des récidives précoces.
En cas de prise en charge médicalisée, la tentative de réduction se
fait en premier lieu par des manoeuvres vagales : le massage
sinocarotidien est la solution de choix, plus confortable que la
compression des globes oculaires. Idéalement, il est réalisé chez un
patient scopé, perfusé, l’ECG enregistrant l’épisode en continu
permettant une analyse rétrospective de la réduction (s’il s’agit bien
d’une TJ) ou du ralentissement de la tachycardie (s’il s’agissait
finalement d’une tachycardie atriale).
Cependant, il est fréquent que la crise résiste aux manoeuvres
vagales et qu’il faille envisager une solution médicamenteuse.
Le choix thérapeutique comprend l’acide adénosine diphosphorique
(ADP) (Krenosint) et l’acide adénosine triphosphorique (ATP)
(Striadynet), les inhibiteurs calciques bradycardisants tels que le
vérapamil (Isoptinet) ou le diltiazem (Tildiemt) et les bêtabloquants
intraveineux.
L’ADP et l’ATP, puissants parasympathomimétiques ne sont
efficaces qu’en injection intraveineuse directe très rapide, à la dose
de 3 mg initialement pour l’ADP et de 20 mg pour l’ATP, les rares
cas d’échecs étant dus à la présence d’une tubulure de perfusion
trop longue amortissant l’effet du traitement ou à une récidive
précoce de la TJ. Dans ces cas, on peut renouveler un bolus de 6,
voire 12 mg pour l’ADP et de 20 à 40 mg pour l’ATP dans les
minutes suivantes. Avant l’injection, on prévient le patient de la
sensation désagréable de vide ou de « malaise » survenant dans les
secondes suivant l’injection. L’ADP et l’ATP sont absolument contreindiqués
en cas d’asthme ou de bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO) sévère, ainsi qu’en présence de troubles
conductifs atrioventriculaires ou sinoatriaux sévères. La grossesse
ne constitue qu’une contre-indication relative (en l’absence
d’incidents rapportés) qui fait préférer les bêtabloquants.
Compte
tenu de la possibilité d’une pause sinusale ou ventriculaire à la
réduction, on prépare par sécurité une ampoule d’atropine.
Les inhibiteurs calciques sont de plus en plus souvent utilisés pour
la réduction d’une TJ, car mieux tolérés. Le vérapamil s’utilise à la
dose de 5 à 10 mg en intraveineux lent (2 à 3 minutes), répétable
sous 10 minutes en cas d’inefficacité. Le diltiazem est administré de
la même façon à raison de 0,25 mg/kg. En dehors des contreindications
formelles liées à leurs propriétés inotropes et
chronotropes négatives (bloc sinoatrial ou atrioventriculaire des 2e
et 3e degrés non appareillés, insuffisance cardiaque, hypotension
artérielle), l’utilisation des inhibiteurs calciques est déconseillée
pendant la grossesse, en l’absence de données suffisantes pour juger
d’un éventuel effet malformatif.
Le bêtabloquant le plus utilisé compte tenu de sa demi-vie très courte est l’esmolol (Brévibloct) à la dose de 0,5 mg/kg administré sur 1 minute. En dehors des contre-indications vis-à -vis d’un trouble conductif ou d’un état hémodynamique précaire, l’esmolol est utilisable chez la femme enceinte.
La résistance de la crise à ces différents bradycardisants est
exceptionnelle et doit remettre en question le diagnostic de TJ
(tachycardie atriale, tachycardie ventriculaire Ă QRS fins de type
fasciculaire). En dernier recours, le retour en rythme sinusal peut se
faire par choc Ă©lectrique.
Au décours de la réduction, l’hospitalisation est rarement justifiée
sauf complication (surtout à type d’angor chez le sujet âgé) ou en
cas de récidives précoces.
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