La réduction est rarement le problème de l’urgence sauf :
– en cas de mauvaise tolérance où elle s’impose comme un geste vital ;
– FA de moins de 24 heures, sur coeur sain et en l’absence de facteur de risque embolique, avec possibilité d’utiliser divers antiarythmiques (amiodarone surtout, flécaïnide, propafénone, dofétilide plus rarement) sous surveillance télémétrique.
Théoriquement, la réduction ne peut s’envisager qu’après 3 semaines d’anticoagulation efficace (héparine relayée par AVK), ou plus tôt, après avoir éliminé la présence d’un thrombus auriculaire gauche par une échographie transoesophagienne (ETO).
Aucune de ces deux stratégies ne présente de supériorité en termes de diminution du risque d’AVC à la réduction, celui-ci étant d’environ 0,8 %.
Cependant, l’ETO garde des indications électives :
– chaque fois qu’il existe une complication embolique (AVC par exemple) afin d’établir une relation de causalité ;
– chez les patients au risque embolique le plus élevé (valvulaires et insuffisants cardiaques) ;
– ou en cas d’anticoagulation par AVK imparfaite.
Rappelons que l’échographie transthoracique a une sensibilité quasi nulle pour le dépistage d’un thrombus atrial, sa place dans l’urgence étant réservée à l’appréciation de la fonction ventriculaire gauche en présence d’un état hémodynamique précaire.
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